Анкета донора крови

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Анкета донора крови

Уважаемый донор! Просим Вас оценить работу отделения заготовки крови МКДЦ, чтобы мы могли стать лучше. Опрос анонимный. Спасибо!

1. Вы впервые сдаете кровь как донор?

Да

Нет

Clear selection

2. Сколько раз в год Вы сдаете кровь?

1-2 раза

3-4 раза

5-6 раз

Other:

Clear selection

3. С какой целью Вы сдаете кровь?

Адресно (для родственника, знакомого)

Помочь больным

Помочь другим, чтобы потом помогли мне

Материальная заинтересованность

Улучшение здоровья, самочувствия

Other:

4. Из какого источника Вы узнали об отделении переливания крови МКДЦ?

Знакомые, родственники

Интернет, СМИ

Направили врачи МКДЦ

Other:

Clear selection

5. Оцените работу сотрудников следующих служб:

Оцените каждую строку по 5-балльной шкале, где 5 - отлично, 1 - плохо.

Гардероб

Охрана

Регистратура

Clear selection

6. Оцените условия пребывания в отделении:

Оцените каждую строку по 5-балльной шкале, где 5 - отлично, 1 - плохо.

Навигация по клинике

Комфортность зала ожидания

Чистота

Clear selection

7. Оцените работу медсестры:

Оцените каждую строку по 5-балльной шкале, где 5 - отлично, 1 - плохо.

Вежливость

Внимательность и аккуратность при заборе крови

Оперативность

Внешний вид (опрятность)

Clear selection

8. Оцените работу врача:

Оцените каждую строку по 5-балльной шкале, где 5 - отлично, 1 - плохо.

Объяснения врача

Получение ответов на вопросы

Вежливость и внимательность

Внешний вид (опрятность)

Clear selection

Если Вы остались неудовлетворены работой врача или медсестры, пожалуйста, укажите, чем именно:

Пожалуйста, укажите имя сотрудника:

9. Как в целом Вы оцениваете процесс оказания услуг в МКДЦ

Clear selection

10. Укажите, пожалуйста, Ваш пол

Мужской

Женский

Clear selection

11. Укажите, пожалуйста, Ваш возраст

12. Пожалуйста, оставьте Ваш отзыв (благодарности, предложения, замечания). Что может сделать МКДЦ, чтобы стать лучше?

13. Если у Вас есть жалоба, оставьте свои контакты, и мы свяжемся с Вами для решения возникшей проблемы:

Важно! Нам будет проще решить Вашу проблему, если Вы укажете ФИО, дату и время посещения и оставите контактный телефон или почту.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms